РЕКЛАМАЦИОННЫЙ 	АКТ ПРИЕМКИ ТОВАРОВ ПО КОЛИЧЕСТВУ И КАЧЕСТВУ N ____	
 
 	______________	
 	(дата)	
 
Место приемки товара ________________________________.
Настоящий акт составлен комиссией, которая установила, что по ТТН № __ от ___ доставлен товар __________________________________.
Время начала приемки товара __________________________.
Время окончания приемки товара ______________________________.
При несвоевременной приемке: ________________________________ (причины несвоевременности) ______________________время их возникновения и устранения).
Наименование и адрес поставщика ______________________.
Наименование и адрес покупателя ____________________________.
 
Уведомление о вызове представителя поставщика	_________________________	
 	(дата и номер)	
Договор поставки	___________________	 	
 	 	(номер, дата)	 		
Счет-фактура	___________________		
 	 	(номер, дата)	 		
Документ, удостоверяющий качество товара	_______________________________	
 	(наименование, номер, дата)	
 
Дата отгрузки товара __________________________________.
Дата, время прибытия товара в пункт назначения _______________.
Время выдачи груза перевозчиком _____________________.
Время вскрытия опломбированного транспортного средства ________.
Время вскрытия грузовых мест _________________________________.
Условия хранения товара до приемки __________________________.
Способ определения количества товара __________________________.
Технические нормативные правовые акты, образцы (эталоны), по которым производилась проверка качества товара ____________________
Описание состояния тары (упаковки) в момент осмотра товара, количество и масса товара, находящегося в данной таре (упаковке), наличие / отсутствие упаковочных ярлыков / пломб __________________.
Содержание наружной маркировки товара ________________.
При выборочной проверке товара:
порядок отбора товара для выборочной проверки _________________;
основание выборочной проверки _________________________;
Товар при погрузке взвесил и опломбировал _____________________.
Состояние пломб и содержание оттисков ________________________.
Общая масса товара (по документам) __________________________.
Общая масса товара (фактическая) _____________________________.
Наименование, количество (масса) товара, предъявленного к осмотру _______________________.
Наименование, количество (масса) фактически проверенного товара ____________.
Наименование, количество (масса) товара, подлежащего исправлению у изготовителя __________________.
Наименование, количество (масса) товара, подлежащего исправлению на месте ______________________________.
Иные выявленные обстоятельства и недостатки товара ___________.
Отбор образцов (проб) произведен ______________________________.
Причины возникновения несохранности товара ________________.
Наличие излишков товара ______________________________.
Лица, участвующие в приемке, предупреждены об ответственности за подписание акта, содержащего данные, не соответствующие действительности.
 
Приложение:	__________________________
(копии сопроводительных документов,	
 	__________________________________акты отбора образцов (проб), копии претензий,	
 	__________________________________документы, удостоверяющие полномочия лиц,	
 	__________________________________
принимающих участие в приемке, иные документы)	
 
Подписи:	__________________	 	_____________________________	
 	 	 	(инициалы, фамилия, должность)	
 	__________________	 	_____________________________	
 	__________________	 	_____________________________	
 	__________________	 	_____________________________	
 	__________________	 	_____________________________	
 
Особое мнение __________________________________________________________.
От подписи отказались __________________________________________________.